กำลังโหลด...

แบบฟอร์มขอรับบริการปรับสภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัย

กรุณากรอกข้อมูลด้านล่างให้ครบถ้วนเพื่อขอรับบริการ

1. ข้อมูลผู้เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย (ผู้ติดต่อ)
กรุณาเลือกคำนำหน้า
กรุณากรอกชื่อ
กรุณากรอกนามสกุล
กรุณากรอกเบอร์ติดต่อ
กรุณาเลือกความสัมพันธ์
2. ข้อมูลผู้ป่วย
กรุณาเลือกคำนำหน้า
กรุณากรอกชื่อผู้ป่วย
กรุณากรอกนามสกุลผู้ป่วย
กรุณากรอกอายุ
กรุณากรอกเลขบัตรประชาชนให้ถูกต้อง
กรุณากรอกเบอร์โทรศัพท์
3. ประเภทผู้ป่วย (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
กรุณาเลือกประเภทผู้ป่วยอย่างน้อย 1 ข้อ
4. ข้อมูลที่อยู่ตามบัตรประชาชน
กรุณากรอกบ้านเลขที่
กรุณาเลือกอำเภอ
กรุณาเลือกตำบล
5. ข้อมูลที่อยู่ที่ต้องการปรับสภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัย
กรุณากรอกบ้านเลขที่
กรุณาเลือกอำเภอ
กรุณาเลือกตำบล
6. หน่วยงานท้องถิ่น (อปท.) ที่รับผิดชอบพื้นที่ (อิงจาก ข้อที่ 5)
กรุณาเลือกหน่วยงานท้องถิ่น
7. ประเภทปัญหา/การปรับสภาพแวดล้อม (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
กรุณาเลือกประเภทปัญหาอย่างน้อย 1 ข้อ
8. รายละเอียดปัญหา
กรุณากรอกรายละเอียดปัญหา
9. รูปภาพประกอบ (ไม่เกิน 5 รูป)
คลิกหรือลากไฟล์รูปภาพมาวางที่นี่

รองรับไฟล์ JPG, PNG และ WEBP (สูงสุด 5 รูป)